注意散漫で良いとは言わないが

　元旦早々いやなニュースが飛び込んできました。抗生剤を投与する代わりに筋弛緩剤を投与した死亡事故が起きたのです。元々は mixi のニュースで知ったのですが、沢山のコメントがありました。リスク管理のずさんさを指摘するまっとうなコメントもありましたが、多くは当事者をなじるものでした。でも、それでは再発の防止は出来ないのですよね。

　「マキシピーム」と「マスキュレート」では全然違うという意見もありましたが、やはり語感は似ています。また、見かけも画像を見ると、雰囲気がよく似ています。ここは改善の余地がありそうです。

　また、院内のシステムにも問題があります。投与して死亡する可能性のある薬剤は厳重に管理し、どうしてもその薬剤が必要な場合にのみ払い出す制度とすべきです。通常は筋弛緩剤は鍵のかかる金庫で保管し、他の薬剤とは一線を画すことが常識だと思いますが、この病院の保管体制はどうだったのでしょう。

　更に、患者に投与する場合、患者に取り付けたバーコードで患者の確認をし、薬剤側のバーコードで薬剤を確認し、指示通りの薬剤であるかも確認します。指示と異なっていれば自動的に警告を出します。

　人間のチェックはいい加減なもので、複数のチェックをするほど他人を当てにして、自分のチェックがおろそかになります。間違いの入り込みにくいシステム、たとえ間違いが起きても被害が最小限になるようなシステムが必要です。

　以下のような事故を起こした病院はどのようなシステムを採っていたのでしょうか。注意力が散漫で良いとは言いませんが、製薬会社や病院のリスク管理がしっかりしていれば防げた事故なのではないかという気がしてなりません。

筋弛緩剤を誤って投与、患者死亡　大阪府立の医療機関 
2015年1月1日07時11分　朝日新聞

　大阪府立急性期・総合医療センター（大阪市住吉区）は３１日、入院中の６０代の男性患者に誤って筋弛緩（しかん）剤の点滴を投与し、男性が死亡したと発表した。医師から抗生物質の処方を指示された薬剤師が薬剤を取り違え、点滴前に確認した看護師２人も気づかなかったという。センターは遺族に謝罪し、府警に届けたという。

　センターによると、男性患者は抗がん剤治療のために約２週間入院。発熱の症状が出たため２９日、主治医が抗生物質「マキシピーム」の点滴を指示したところ、女性薬剤師が薬剤の入った棚から誤って筋弛緩剤「マスキュレート」を取り出し病棟に送った。

　二つの薬剤は別の棚で保管されており、薬剤師は男性への点滴が始まった約２時間後、別の患者用に「マキシピーム」を取りだそうとして取り違えに気づいたが、男性はすでに心肺停止状態だったという。

　薬剤師は院内の調査に対し、「抗生物質だと思って筋弛緩剤を出してしまった」、看護師らは「その患者の薬だと思った」と説明しているという。

　吉岡敏治院長は３１日会見し、「あってはならないことで患者やご家族に心からおわび申し上げます」と話した。

追記

何度訂正してもいくつかの言葉が脱落します。
院内の（システム）　人間の（チェック）　の括弧内などです。
プレビューでは異常がないのですが、なぜでしょう。

そんなわけで読みにくいところはご容赦ください。   

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